水果星球－比賽領獎申請書

姓名：

生日：民國　　　年　　月　　日

身分證字號：

通訊地址：

行動電話：

聯絡電話：（日間）　　　　　　　　　　　（夜間）

電子信箱：

玩家卡號：

玩家暱稱：

比賽勝率（勝場／總場次）：

比賽名次：

戰利品：

〔身分證正面〕

未滿20歲之玩家請附上法定代理人
之證件正反面影印本
請寫上”僅供數位星公司查詢帳號使用”

〔身分證反面〕

未滿20歲之玩家請附上法定代理人
之證件正反面影印本
請寫上”僅供數位星公司查詢帳號使用”

本人擔保所提供之個人資料並無不實情事，亦無侵害他人權益或偽造，變造他人資料，若有不實，願負一切民、刑事責任。

申請人簽名及蓋章：　　　　　　　　　法定代理人簽名及蓋章：

快速查閱資料是否填寫：
□是否在親筆簽名處簽名或蓋章（未滿20歲之玩家連同法定代理人親筆簽名處）。
□是否附上帳號持有人之身分證正反面或戶口名簿影印本。
□未滿20歲之玩家另需附上法定代理人身分證正反面或戶口名簿影印。

以下不需傳真

領獎申請表使用方法：
０．請使用瀏覽器的預覽列印功能，調整適當尺寸之後列印出來填寫。
１．為求方便您與客服人員溝通及快速作業，傳真申請時請務必詳細填寫本表格。
２．本表格請勿更動格式，如有疑問請播打〔０４－２３２０－１４１３〕，由客服人員為您解答。